Questionário sobre Doenças da Próstata

Qual o seu nome?
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Digite o seu CPF
(será utilizado apenas para faturamento)
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Cidade e estado de residência
Local de residência
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Qual o seu telefone pessoal?
Seu telefone pessoal com DDD
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Digite seu endereço com o CEP
(será utilizado apenas para faturamento)
Endereço para faturamento
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CRM
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Especialidade
Especialidade
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RQE
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Qual o seu e-mail?
Endereço de e-mail
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Qual o telefone do consultório ou comercial?
Seu telefone comercial com DDD
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Qual o endereço do seu consultório?
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Qual o seu usuário de instagram?
Instagram
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Qual o seu site?
Site
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Cite resumidamente sua formação médica (universidade, residências, especializações, com ano e local)
Formação médica
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Cite suas principais titulações
Titulações
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Quais as principais doenças / tratamentos que realiza? (cite até 8)
Tratamentos
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Tem interesse em realizar teleconsulta?
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Quais desses convenios voce atenderia teleconsulta?
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Qual o valor da teleconsulta?
(em cima desse valor será concedido 20% de desconto pra pacientes encaminhados pelo Dica Médica)
Valor da consulta
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Selecione o plano optado:
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Qual a forma de pagamento da adesão?
(Se optado por parcelamento no cartão há incidência de juros de aprox. 2% ao mês)
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