Search

Questionário sobre Doenças da Próstata

Qual o seu nome?
Nome completo
Field is required!
Field is required!
Digite o seu CPF
(será utilizado apenas para faturamento)
Digite o seu CPF
Field is required!
Field is required!
Cidade e estado de residência
Local de residência
Field is required!
Field is required!
Qual o seu telefone pessoal?
Seu telefone pessoal com DDD
Field is required!
Field is required!
Digite seu endereço com o CEP
(será utilizado apenas para faturamento)
Endereço para faturamento
Field is required!
Field is required!
CRM
CRM
Field is required!
Field is required!
Especialidade
Especialidade
Field is required!
Field is required!
RQE
RQE
Field is required!
Field is required!
Qual o seu e-mail?
Endereço de e-mail
Field is required!
Field is required!
Qual o telefone do consultório ou comercial?
Seu telefone comercial com DDD
Field is required!
Field is required!
Qual o endereço do seu consultório?
Qual o endereço do seu consultório?
Field is required!
Field is required!
Qual o seu usuário de instagram?
Instagram
Field is required!
Field is required!
Qual o seu site?
Site
Field is required!
Field is required!
Cite resumidamente sua formação médica (universidade, residências, especializações, com ano e local)
Formação médica
Field is required!
Field is required!
Cite suas principais titulações
Titulações
Field is required!
Field is required!
Quais as principais doenças / tratamentos que realiza? (cite até 8)
Tratamentos
Field is required!
Field is required!
Tem interesse em realizar teleconsulta?
Field is required!
Field is required!
Quais desses convenios voce atenderia teleconsulta?
Field is required!
Field is required!
Qual o valor da teleconsulta?
(em cima desse valor será concedido 20% de desconto pra pacientes encaminhados pelo Dica Médica)
Valor da consulta
Field is required!
Field is required!
Selecione o plano optado:
Field is required!
Field is required!
Qual a forma de pagamento da adesão?
(Se optado por parcelamento no cartão há incidência de juros de aprox. 2% ao mês)
Field is required!
Field is required!
Anexe suas fotos
Clique aqui
Field is required!
Field is required!
Enviar o cadastro
Instagram

Inscreva-se na newsletter

  • BA
  • CE
  • ES
  • GO
  • MS
  • MG
  • PR
  • RN
  • RS
  • SC
  • SP
Ver mais

Fim.

Favor preencher os seus dados

Selecione uma das opções abaixo:

Encontre um médico próximo a você
Entrem em contato comigo
Quero fazer parte do Dica Médica
Whatsapp